Pengajaran

NOMA NEONATORUM+ OMFALITIS + PNEUMONIA + SEPSIS AWITAN DINI +

PTI (34-35 minggu), AGA

Yeliana Kartawinata, Fiva Aprilia Kadi, Sjarief Hidajat Effendi

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

Abstrak

Dengan adanya usaha perbaikan higiene, status gizi, kejadian noma dapat diturunkan, namun saat ini noma kembali banyak ditemukan. Cancrum  oris atau noma adalah stomatitis gangrenosa pada jaringan  lunak dan dapat merusak jaringan keras pada wajah, terutama pada anak berumur 2 sampai 16 tahun. Pada tahun 1977, Ghosal dkk memperkenalkan istilah noma neonatorum pertama kali.1-4 Noma neonatorum dibedakan dengan noma biasa, noma neonatorum terjadi pada anak berumur kurang dari 1 bulan.4,5 Beberapa hal yang menjadi faktor predisposisi timbulnya noma neonatorum berupa prematuritas, berat badan lahir rendah berhubungan dengan imaturitas sistem imun. Jika tidak diobati, noma meluas dengan cepat dan fatal. Dilaporkan sebuah kasus noma neonatorum pada seorang bayi prematur berumur 3 hari. Ditemukan faktor risiko ibu demam 1 minggu sebelum melahirkan dan tindakan resusitasi saat lahir oleh bidan yang merupakan faktor risiko terjadinya sepsis awitan dini dan noma neonatorum oleh Pseudomonas aeruginosa. Setelah mendapat terapi tepat, penderita pulang dengan perbaikan.

Kata kunci: prematuritas, noma neonatorum

NOMA NEONATORUM+ OMPHALITIS + PNEUMONIA + EARLY ONSET SEPSIS +

PTI (34-35 weeks), AGA

Abstract

Efforts for hygiene, nutrition status improvement, lowered the incidence of noma, but recently, many new cases of noma had been found. Cancrum  oris or noma is a gangrenous stomatitis on soft tissue that able to destruct hard tissue such as bone on face, ussually found on children aged 2 to 16 years old. On year 1977, Ghosal et al introduced the term noma neonatorum for the first time. It is considered as a different entiety from noma, which noma neonatorum found on babies aged less than 1 month old. Predisposing factors of noma neonatorum such as prematurity, low birth weight, due to immature imune system. Noma extends progresively and fatal without treatment. This case report is about noma neonatorum case on a prematur baby aged 3 days old. Some risk factors such as mother peripartum fever 1 week prior to birth and resuscitation of newborn baby by the midwife are risk factors of early onset sepsis and noma neonatorum by Pseudomonas aeruginosa. After the right treatment, the patient discharged from the hospital with improvement.

Key words: prematurity, noma neonatorum

Laporan Kasus

NOMA NEONATORUM+ OMFALITIS + PNEUMONIA + SEPSIS AWITAN DINI +

PTI (34-35 minggu), AGA

Yeliana Kartawinata, Fiva Aprilia Kadi, Sjarief Hidajat Effendi

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

C

Pendahuluan

ancrum  oris atau  noma  adalah  stomatitis

gangrenosa pada mulut, jaringan  lunak dan

keras wajah, terutama pada anak berumur 2 sampai 16 tahun. Pada tahun 1977, Ghosal dkk memperkenalkan istilah noma neonatorum pertama kali.1-4 Noma neonatorum dibedakan dengan noma biasa, noma neonatorum terjadi pada anak berumur kurang dari 1 bulan.4,5 Beberapa hal yang menjadi faktor predisposisi timbulnya noma neonatorum berupa prematuritas, berat badan lahir rendah pada bayi dengan imaturitas sistem imun serta higiene oral.1-8 Jika tidak diobati, noma meluas dengan cepat dan fatal. Epidemiologi noma, diperkirakan oleh WHO 100.000 kasus baru per tahun dengan mortalitas yang rendah dari 90 % turun menjadi 8-10 % sejak penggunaan antibiotik.1-3

Gambaran klinis noma neonatorum pada mukosa berupa inflamasi yang berubah membentuk ulkus, selanjutnya infeksi menyebar ke kulit menyebabkan nekrosis bibir dan pipi. Noma dapat disertai sariawan pada mulut dengan edema fokal. Progresivitas noma sangat cepat, sekitar 4-72 jam, mengakibatkan mutilasi wajah disertai hilangnya struktur dan fungsi jaringan tersebut. Lokasi noma paling umum adalah rongga mulut, selain itu hidung, kelopak mata, umbilikus, skrotum dan lipat paha. Onset penyakit ini mulai usia 3 hari hingga 120 hari. Gejala sistemik berupa demam, takikardi, takipnea dan anoreksia1-4. Ghosal dkk melaporkan kuman penyebab noma neonatorum dengan 86% kultur darah positif, terutama oleh Pseudomonas aeruginosa.4,5

Laporan Kasus

Bayi D, laki-laki usia 5 hari dirujuk ke Unit Gawat Darurat Anak dengan keluhan utama borok di mulut. Sejak penderita berumur 3 hari orang tua penderita mengeluh timbul borok pada bibir atas penderita. Borok juga timbul seperti sariawan di lidah, borok cepat melebar dan berubah menjadi kehitaman. Pada keesokan harinya (penderita berumur 4 hari), borok tersebut mengelupas hingga bibir penderita tampak tidak utuh seperti

semula namun saat itu penderita tidak langsung dibawa berobat. Pada saat penderita berumur 5 hari, timbul borok serupa pada hidung penderita yang awalnya berukuran kecil, melebar dengan cepat menjadi borok seukuran kacang tanah berwarna kehitaman. Keluhan disertai panas badan dan penderita malas menetek sejak penderita berumur 2 hari. Keluhan kuning disadari orang tua penderita sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tidak disertai batuk, pilek, sesak napas, kejang. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

Karena keluhan borok pada bibir, penderita akhirnya dibawa berobat ke RS Salamun. Di RS Salamun, penderita diperiksa darah dan selanjutnya dirujuk ke RSHS

Riwayat penyakit kelamin pada orang tua penderita tidak ada. Ibu penderita tidak bekerja dan ayah penderita bekerja sebagai montir. Selama hamil ibu penderita sehat, kontrol teratur ke bidan dekat rumah, kenaikan berat badan ibu selama kehamilan sekitar 12 kg. Penderita lahir dari ibu P1A0 yang merasa hamil kurang bulan, letak kepala, spontan, ditolong bidan, tidak langsung menangis. Saat lahir, penderita baru menangis setelah dilakukan penghisapan lendir dari mulut dan hidung menggunakan selang seadanya yang dihisap sendiri oleh bidan. Tali pusat dipotong menggunakan gunting. Berat badan lahir 2000 gram, panjang badan lahir tidak diketahui. Riwayat ibu demam ada yaitu selama 1 minggu terakhir sebelum melahirkan. Pada umur 3 hari timbul borok pada mulut dan sariawan pada lidah penderita disertai panas badan sehingga penderita akhirnya dibawa berobat ke RS Salamun. Golongan darah Ibu A, sedangkan golongan darah ayah tidak diketahui.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan bayi tampak sakit berat, kurang aktif. Berat badan 1950 gram. Tanda vital menunjukkan denyut nadi 160 x/menit, takipnea (frekuensi napas 64-68x/menit) dan demam (suhu 39,80 C). Sklera ikterik dan pada mulut ditemukan oral trush. Pada dada ditemukan retraksi intercostal dan crackles. Pada abdomen ditemukan retraksi epigastrium dan kulit sekitar umbilikus tampak eritem dengan krusta sanguinolenta dan pus. Status dermatologikus menunjukkan lesi soliter, bentuk tidak teratur, diameter 0,5 cm, batas tegas berupa lesi gangrenosa berwarna putih dengan dasar kemerahan pada bibir dan mulut. Pada bagian tepi tampak eritema (ulkus dengan jaringan nekrotik). Pada hidung terdapat lesi soliter, bentuk tidak teratur, ukuran 2,5 x 1,5 cm, batas tegas berupa ulkus dengan jaringan nekrotik pada bagian dasarnya, bagian tepi tampak makula eritem dan krusta serosa. New balllard score: 27, sesuai dengan umur kehamilan 34-35 minggu.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Hb : 11,9  g/dL, lekosit : 3.100/mm3 dan trombosit 34.000/mm3. Hitung jenis 0/2/2/33/60/3. GDS 329 mg/dL, Na/K : 130/3,2 mEq/L, Ca: 4,1 mg/dL. Bilirubin total/ direk: 10,92 / 3,43 mg/dL. Golongan ibu A dan bayi AB. Pada apus oral swab tidak ditemukan jamur, apus umbilikus ditemukan batang Gram negatif. Kultur dan resistensi darah ditemukan Pseudomonas aeruginosa, resisten terhadap amoksisilin klavulanat, ampisilin, cefotaksim, cotrimoksazol namun sensitif cefepim, amikasin, ceftazidime, gentamisin, levofloksasin, meronem, piperacilin, tazobactam. Rontgen thorax kesan bronkopneumonia bilateral. Pemeriksaan VRDL dan TPHA bayi non reaktif.

Pembahasan

Cancrum oris atau noma adalah stomatitis gangrenosa pada mulut, jaringan lunak dan keras wajah, terutama pada anak berumur 2 hingga 16 tahun. Pada tahun 1977, Ghosal dkk memperkenalkan  istilah noma neonatorum pertama kali.1-4 Noma neonatorum dibedakan dengan noma biasa, noma neonatorum terjadi pada anak berumur kurang dari 1 bulan.4,5 Beberapa hal yang menjadi faktor predisposisi timbulnya noma neonatorum berupa prematuritas, berat badan lahir rendah pada bayi berhubungan dengan imaturitas sistem imun.1-8 Jika tidak diobati, noma meluas dengan cepat dan fatal.             Epidemiologi noma, diperkirakan oleh WHO 100.000 kasus baru per tahun dengan mortalitas yang rendah dari 90 % turun menjadi 8-10 % sejak penggunaan antibiotik.1-3

Gambaran klinis noma neonatorum pada mukosa berupa inflamasi yang berubah membentuk ulkus, selanjutnya infeksi menyebar ke kulit menyebabkan nekrosis bibir dan pipi. Noma dapat disertai sariawan pada mulut dengan edema fokal disertai bau, sekret purulen. Progresivitas noma sangat cepat, sekitar 4-72 jam dan mengakibatkan mutilasi wajah disertai hilangnya struktur dan fungsi jaringan tersebut. Kerusakan jaringan yang cepat dan tidak nyeri ini berlanjut terus merusak jaringan lunak bahkan tulang. Lokasi noma paling umum adalah rongga mulut, selain itu hidung, kelopak mata, umbilikus, skrotum dan lipat paha. Onset penyakit ini mulai usia 3 hari hingga 120 hari. Gejala sistemik berupa demam, takikardi, takipnea dan anoreksia1-4. Ghosal dkk melaporkan kuman penyebab noma neonatorum dengan 86% kultur darah positif, terutama oleh Pseudomonas aeruginosa.4,5

Pada kasus ini, penderita didiagnosis noma neonatorum + omfalitis + pneumonia + sepsis awitan dini + PTI (34-35 minggu), AGA. Diagnosis noma neonatorum ditegakkan berdasarkan adanya faktor predisposisi pada bayi ini adalah prematuritas, BBLR dengan gambaran klinis sejak penderita berumur 3 hari tampak ulkus pada bibir atas dan lidah penderita, cepat meluas dan menjadi jaringan gangrenosa. Keluhan borok melebar dengan cepat mencapai daerah hidung saat penderita berumur 5 hari dan menjadi jaringan gangren yang menyebabkan deformitas bibir penderita. Keluhan disertai dengan gejala sistemik berupa penderita tampak sakit berat, kurang aktif, hipertermi, takipnea disertai crackles dan retraksi dinding dada dan epigastrium didukung dengan pemeriksaan penunjang darah terdapat leukopenia dan trombositopenia.

Sumber infeksi pada neonatus dapat dibagi dalam beberapa kelompok, yaitu: infeksi intrauterin (transplasental), perinatal selama proses persalinan (intrapartum), dan infeksi yang didapat dari rumah sakit/ tempat bersalin selama periode neonatal (postnatal).6 Sumber infeksi pada pasien ini kemungkinan berasal dari infeksi intrauterin, ditandai adanya demam pada ibu selama 1 minggu terakhir sebelum persalinan dan atau pada postnatal, yaitu saat dilakukan tindakan resusitasi saat bayi lahir, berhubungan dengan faktor kebersihan alat yang digunakan oleh penolong persalinan. Bayi D lahir tidak langsung menangis sehingga penghisapan lendir dilakukan dengan menggunakan alat seadanya dan tali pusat penderita yang dipotong menggunakan gunting. Trauma pada mukosa nasofaring, orofaring, konjungtiva dan umbilikus dapat menyebabkan terjadinya infeksi.1,6 Penyebab terjadinya noma neonatorum pada kasus ini dapat akibat tindakan penghisapan lendir saat penderita baru lahir, yang dapat menyebabkan trauma pada mukosa nasofaring, orofaring.6 Beberapa hal yang menjadi faktor predisposisi timbulnya noma berupa prematuritas, berat badan lahir rendah pada bayi, sistem imun yang lemah.1-8 Kemiskinan adalah indikator risiko paling penting, diikuti dengan dengan malnutrisi kronis, sanitasi lingkungan yang sangat buruk, kesehatan mulut yang buruk sebagai faktor predisposisi.1,2,9 Faktor predisposisi pada kasus ini adalah penderita lahir prematur, sesuai masa kehamilan dengan berat badan lahir 2000 gram sehingga risiko infeksi pada penderita lebih besar akibat adanya imaturitas sistem imun.

Etiologi noma neonatorum berbeda dengan noma pada anak. Kuman penyebab noma anak umumnya adalah bakteri Fusobacterium necrophorum, Prevotella intermedia dan Borrelia vincentii sedangkan etiologi noma neonatorum paling banyak adalah Pseudomonas. Pseudomonas menghasilkan berbagai enzim seperti lecithinase, collagenase, lipase, dan hemolysins, yang bersifat proteolitik dan menyebabkan nekrosis kulit terlokalisir.1,2,10,11 Hasil kultur resistensi darah pada pasien ini adalah Pseudomonas aeruginosa yang sesuai dengan penelitian Ghosal dkk yang melaporkan kuman penyebab noma neonatorum dengan 86% kultur darah positif, terutama oleh Pseudomonas aeruginosa.3,4

Diagnosis banding noma neonatorum adalah moniliasis dan sifilis neonatorum. Moniliasis adalah infeksi akibat jamur (Candida albicans) yang mengenai kulit atau mukosa. Manifestasi oral berupa plak putih dan rapuh yang melekat pada lidah, mukosa pipi, gingiva dan palatum dengan eritema di bawahnya. Manifestasi pada kulit ditandai dengan terlihatnya papula eritematosa, pustula dan skuama, sering terdapat pada lipatan  kulit. Diagnosis banding moniliasis dapat disingkirkan dengan tidak ditemukannya jamur dari apus oral swab. Sifilis kongenital merupakan salah satu penyebab kelahiran prematur (72%) dan ketuban pecah dini yang menyebabkan tingginya morbiditas dan mortalitas perinatal.12 Pada kasus ini, diagnosis banding manifestasi kulit akibat sifilis neonatorum disingkirkan dengan pemeriksaan VDRL dan TPHA non reaktif.

Omfalitis adalah infeksi pada tali pusat bayi baru lahir yang ditandai dengan kulit kemerahan disertai pus. Penyebab terjadinya omfalitis pada kasus ini adalah akibat kurangnya aseptik antiseptik saat pengguntingan dan perawatan tali pusat oleh bidan penolong persalinan. Hasil apus pus omfalitis adalah bakteri batang Gram negatif, sesuai dengan pola kuman yang sering menginfeksi bayi baru lahir.13-15

Pada kasus ini, bayi D juga mengalami pneumonia dan sepsis. Penyebab pneumonia dan sepsis adalah infeksi intrauterin yang ditandai dengan ibu demam selama 1 minggu terakhir sebelum persalinan. Selain menginfeksi kulit, Pseudomonas juga dapat menyebabkan septikemia dan pneumonia.11 Pseudomonas merupakan penyebab sepsis dari komunitas nomor 3 terbanyak setelah Klebsiella dan Staphylococcus.14

Lebih dari 96% kematian neonatal terjadi di negara berkembang dan pneumonia neonatal menyumbang angka 10% dari kematian neonatal global 750 000 hingga 1.2 juta per tahun. Pneumonia neonatal dibagi atas awitan dini dan lanjut. Pneumonia awitan dini  adalah pneumonia yang terjadi dalam 48 hingga 72 jam kehidupan, namun ada yang menyatakan hingga usia 7 hari. Klasifikasi ini bertujuan untuk membedakan etiologi pneumonia, pada 1 minggu pertama kehidupan didominasi bakteri Gram negatif dan sesudah itu Gram positif. Pneumonia intrauterin termasuk dalam pneumonia awitan dini, dengan gambaran klinis berupa lahir mati, skor Apgar yang rendah dan distres pernapasan berat. Sumber pneumonia intrauterin dan pneumonia awitan dini dapat berasal dari penyebaran transplasental atau dari aspirasi cairan amnion terinfeksi.14

Untuk kepentingan klinis, WHO tidak membedakan pneumonia neonatal dengan sepsis karena banyak gambaran klinis yang serupa serta terapi empirik untuk pneumonia neonatal maupun sepsis adalah sama. Batasan pneumonia pada bayi adalah distress pernapasan (pernapasan cepat, bersuara atau kesulitan bernapas) dengan frekuensi napas 60 x/ menit, disertai dengan hasil kultur darah positif atau pemeriksaan radiologis yang menunjang.14

Penderita didiagnosis pneumonia neonatal berdasarkan gejala klinis berupa takipnea disertai retraksi dinding dada, terdapat crackles pada auskultasi paru serta hasil pemeriksaan radiologis menyokong adanya pneumonia. Pneumonia ditemukan saat penderita berusia 5 hari, menunjukkan pneumonia awitan dini dengan etiologi terutama bakteri batang Gram negatif, didukung dengan adanya riwayat asfiksia (bayi lahir tidak langsung menangis) yang merupakan salah satu gambaran klinis pneumonia awitan dini.14

Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disertai adanya bukti infeksi.15-17 Sepsis pada neonatus adalah sindroma klinis sistemik disertai bakteriemia dalam masa bulan pertama kehidupan.13,18 Faktor risiko terjadinya sepsis dapat berupa prematuritas dan berat badan lahir rendah, ketuban pecah dini, demam/ infeksi peripartum pada ibu, proses resusitasi bayi baru lahir, kehamilan multipel, prosedur invasif dan beberapa faktor lainnya.14,18 Faktor risiko sepsis pada pasien ini adalah prematuritas, demam peripartum ibu dan atau proses resusitasi bayi baru lahir. Gejala klinis sepsis berupa iregularitas suhu, perubahan kesadaran, perubahan kulit (perfusi yang buruk, ikterik, dan sebagainya), gangguan kardiopulmonal (takipnea, distres pernapasan dengan retraksi), serta perubahan metabolik (hiperglikemia, hipoglikemia atau asidosis metabolik) dengan penegakkan diagnosis sepsis berdasarkan hasil kultur darah positif.14,18 Penderita didiagnosis sepsis awitan dini berdasarkan gejala klinis sepsis ditemukan dalam 5-7 hari pertama kehidupan dengan gejala klinis berupa hipertermi, bayi tampak kurang aktif, perubahan kulit (ikterik), gangguan kardiopulmonal (takipnea, distres pernapasan ) didukung perubahan metabolik berupa hiperglikemia (glukosa darah > 120-125 mg/dL) dan pemeriksaan darah menunjukkan lekopeni, trombositopeni.19 Diagnosis sepsis pada pasien ini dikonfirmasi dengan hasil kultur darah positif, ditemukan Pseudomonas aeruginosa.

Definisi anemia neonatus pada bayi dengan usia kehamilan > 34 minggu adalah kadar hemoglobin darah vena sentral < 13 g/dL atau hemoglobin darah kapiler < 14,5 g/dL.18 Kadar Hb penderita saat pertama kali dirawat adalah 11,9  g/dL. Anemia ini terjadi sekunder akibat underlying condition yaitu sepsis dan noma.9 Hiperbilirubinemia didefinisikan berupa produksi bilirubin yang melebihi eliminasinya sehingga terjadi peningkatan bilirubin serum total. Pada penderita, kadar bilirubin total 10,92 mg/dL dengan bilirubin direk mencapai 3,43 mg/dL, menunjukkan adanya hiperbilirubinemia direk (kadar bilirubin direk > 1,5-2 mg/dL atau > 10-20% dari kadar bilirubin total). Gambaran anemia disertai hiperbilirubinemia direk pada pasien ini kemungkinan besar disebabkan oleh sepsis.18,19 Diagnosis hipokalemia ditegakkan berdasarkan kadar kalium darah < 3,5 mEq/L. Hipokalemia juga dapat disebabkan sepsis.

Terapi pneumonia dan sepsis secara empirik adalah sama. Penatalaksanaan sepsis neonatal menurut WHO adalah ampisilin (50 mg/kg) tiap 12 jam (1 minggu pertama kehidupan) dan tiap 8 jam (usia 2-4 minggu) ditambah gentamisin dosis tunggal. Jika ditemukan bukti kuat keterlibatan infeksi staphylococcal (pustula kulit, selulitis, omfalitis, empiema), maka kloksasilin atau flukloksasilin dapat digunakan menggantikan ampisilin.13 Terapi antibiotik pada pasien ini sesuai terapi empiris, pemberian ampisilin dan gentamisin selama 7 hari pertama perawatan memberi perbaikan klinis namun perbaikan terhadap noma neonatorum terjadi setelah pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur resistensi darah terhadap kuman Pseudomonas.

Terapi untuk noma membutuhkan pendekatan tim multidisiplin. Penatalaksanaan diberikan secara lokal/topikal dan sistemik. Sebagian besar kasus menyebabkan mutilasi jaringan dan berakhir fatal, dengan demikian noma neonatorum harus diterapi secara agresif dengan antibiotik sistemik terhadap Pseudomonas aeruginosa. Sampai saat ini belum ada konsensus pemilihan antibiotik untuk noma neonatorum. Pemilihan antibiotik yang digunakan dalam hal ini dengan mempertimbangkan hasil kultur resistensi darah, disertai dukungan mikronutrien. Penatalaksanaan suportif berupa hidrasi adekuat, koreksi elektrolit dan pemberian nutrisi yang baik serta vitamin juga perlu diperhatikan. Noma dapat dicegah dengan perbaikan nutrisi, higiene dan sanitasi.1,5,8,11 Penatalaksanaan bedah untuk debridemen secara ekstensif merupakan kontra indikasi dan operasi rekonstruksi dilakukan minimal 1 tahun setelah penyembuhan.4,8,20 Keluarga perlu dilibatkan dalam penatalaksaan noma neonatorum karena higiene, sanitasi dan nutrisi sangat berperan penting dalam pencegahan maupun penyembuhan noma.

Noma neonatorum yang tidak diobati dengan segera dan antibiotik yang tepat seringkali berakhir fatal dengan angka kematian noma neonatorum khususnya yang disebabkan infeksi Pseudomonas mencapai 70-80%.2-5,9,11 Prognosis ad vitam pasien ini dubia ad bonam. Dubia karena noma neonatorum pada bayi D disebabkan oleh Pseudomonas dan disertai sepsis yang memperburuk prognosis.9,11 Ad bonam karena saat ini, bayi D sudah mendapat terapi antibiotik sesuai kultur resistensi darah sehingga menunjukkan perbaikan klinis.  Prognosis ad functionam pasien ini dubia ad malam. Dubia karena kerusakan jaringan oleh noma jika mendapat penanganan segera dapat menghentikan proses nekrosis lokal. Ad malam karena mutilasi jaringan oleh noma neonatorum terjadi terjadi progresif dan menyebabkan kehilangan struktur maupun fungsi  yang harus diperbaiki dengan penanganan bedah setelah infeksi teratasi.2,3


Daftar Pustaka

1.         Enwonwu CO, Falkler WA, Phillips RS. Noma (cancrum oris). Lancet. 2006;368:147–56.

2.         Wazir SM, Khan SU. Cancrum oris. Journal of Pakistan Association of Dermatologists. 2008;18:110-2.

3.         Enwonwu CO, Falkler WA, Idigbe EO. Oro-Facial Gangrene (Noma/Cancrum Oris): Pathogenetic Mechanisms. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. 2000;11:159.

4.         Prajapati N, Chaturvedi P, Bhowate R, Mishra S. Noma neonatorum. Indian Pediatrics. 1995;32.

5.         Parikh TB, Nanavati RN, Udani RH. Noma Neonatorum. Indian J Pediatr. 2006;73(5):430-40.

6.         Merenstein G, Adams K, Weisman. L. Infection in the neonate. Dalam: Merenstein G, Gardner S, penyunting. Handbook of neonatal intensive care. Edisi ke 5. Philadelphia: Mosby; 2002. h. 462-67.

7.         Huseyin, Inangil Gk, Sahil L, Dere K, Ozkan S, Dagli G. Ecthyma-gangrenosum-like lesions associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. International Journal of Infectious Diseases. 2009;13:173-5.

8.         Atiyeh BS, Hashim HA, Rubeiz MT, Hamdan AM, Bitar FF, Serhal HM. Necrotising infection of the orofacial tissues in neonates (noma neonatorum). Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 1998;32:342-5.

9.         Enwonwu CO. Noma — The Ulcer of Extreme Poverty. N Engl J Med 2006;354(3):221-4.

10.        Mayasari E. Pseudomonas aeruginosa– Karakteristik infeksi dan penanganannya. Medan: Departemen mikrobiologi Fakultas Kedokteran universitas Sumatra Utara; 2005.

11.        Vaidyanathan S, Tullu MS, Lahiri KR, Deshmukh CT. Pseudomonas sepsis with noma: an association? Indian J Med Sci. August 2005;59(8):357-60.

12.        G Donders JD, DeWet, Van Assche FA. The association of gonorrhoea and syphilis with premature birth and low birthweight. Genitouin Med. 1993;69:98-101.

13.        Sankar MJ, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. AIIMS- NICU protocols. 2008.

14.        Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:211-9.

15.        Russel. J. Management of sepsis. New Engl J Med. 2006;355:1699-713.

16.        Enrionne M, Powell K. Sepsis, Septic Shock, and Systemic Inflammatory Response Syndrome. Dalam: Kliegman R, Jenson H, Behrman R, Stanton B, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders               Elsevier; 2007. h. 1094-99.

17.        Freij B, McCracken G. Acute Infections. Dalam: Avery G, Fletcher M, MacDonald M, penyunting. Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn. Edisi ke 5. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 1999. h. 1196-207.

18.        Anemia. Dalam: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. Edisi ke 6. Philadelphia: McGraw-Hill Companies; 2009. h. 403-10.

19.        Sepsis. Dalam: Gomella TL, Cunningham M, Eyal FG, penyunting. Neonatology management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. Edisi ke 6. United States of America: McGraw Hill; 2009. h. 665-72.

20.        Woon CYL, Wei-Ee K, Tan BK, Lee ST. Case report Journey of a Noma Face. Open access journal of plastic surgery. June 30, 2010;10:412-8.


Lampiran


Tabel 1. Kriteria diagnosis neumonia neonatus:

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: